Publiek Thema's Jeugd & Onderwijs Formulieren, jaarverslagen en protocollen FormulierenFormulier Beroep op vrijstelling van inschrijvingsplicht artikel 5 onder a LPW

Formulier beroep op vrijstelling van inschrijvingsplicht 5 onder a LPW

U doet een beroep op vrijstelling wanneer de jongere op lichamelijke of psychische gronden niet geschikt is om tot een school onderscheidenlijk een instelling te worden toegelaten.

Beroep op vrijstelling van inschrijvingsplicht artikel 5 onder a

Psychische / lichamelijke ongeschiktheid (Artikel 5 onder a Leerplichtwet 1969)

Gegevens van degene die het beroep op vrijstelling doet

Achternaam(*)

Vul je naam in

Voornaam (volledige voornamen)(*)

Ongeldige invoer

Adres(*)

Ongeldige invoer

Postcode(*)

Ongeldige invoer

Woonplaats(*)

Ongeldige invoer

Telefoonnummer(*)

Vul een bericht in.

E-mail adres(*)

Vul je e-mailadres in.

Relatie tot de jongere voor wie het beroep op vrijstelling wordt gedaan(*)

Ongeldige invoer

Gegevens van de jongere voor wie het beroep op vrijstelling wordt gedaan

Achternaam jongere(*)

Vul je naam in

Voornaam (volledige) jongere(*)

Ongeldige invoer

Geboortedatum jongere(*)

Ongeldige invoer

Geboorteplaats jongere(*)

Ongeldige invoer

Is er al eerder een beroep op vrijstelling gedaan?(*)

JaNee Ongeldige invoer

Het beroep op vrijstelling van de inschrijvingsplicht wordt gedaan op grond van psychische en/of lichamelijke ongeschiktheid tot het bezoeken van een school of onderwijsinstelling

Periode waarvoor een beroep op vrijstelling wordt gedaan(*)

Ongeldige invoer

Datum:(*)

Ongeldige invoer

Handtekening(*)

Sign Above

Ongeldige invoer

Ik heb kennis genomen van het Privacybeleid(*)

Ja Ongeldige invoer

Privacybeleid Dienst Gezondheid & Jeugd Zuid-Holland Zuid