Dienst Gezondheid & Jeugd - Aanvraag Zorgmachtiging (WvGGZ)

In het kader van de Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg (Wvggz)

Melding gedwongen zorg bij de gemeente:(*)

dit is een verplicht invulveld

Uw gegevens (melder)

Naam en voorletter(s)(*)

Dit is een verplicht invulveld

Adres

Ongeldige invoer

Postcode en woonplaats

Ongeldige invoer

Telefoonnummer(*)

Ongeldige invoer

E-mailadres

Ongeldige invoer

Relatie tot betrokkene

Ongeldige invoer

Anders, namelijk

Ongeldige invoer

Mogen uw gegevens in een (eventuele) aanvraag worden vermeld(*)

JaNee

Ongeldige invoer

Artikel 5:2 lid 7 Wvggz: Indien degene die de melding heeft verricht anoniem wil blijven, worden zijn persoonsgegevens of andere gegevens die herleidbaar zijn tot de melder niet in de aanvraag vermeld.

Gegevens betrokkene (bijvoorbeeld familielid, vriend(in) of buurman/vrouw)

Naam en voorletter(s) betrokkene

Ongeldige invoer

Adres betrokkene

Ongeldige invoer

Postcode en woonplaats betrokkene

Ongeldige invoer

Telefoonnummer betrokkene

Ongeldige invoer

Weet de betrokkene van deze melding?(*)

JaNee

Ongeldige invoer

Overige gegevens

Waar maakt u zich zorgen over?

Ongeldige invoer

Schrijf hier zoveel mogelijk op wat u heeft gezien, zoals wat er precies (allemaal) gebeurd is, wat de situatie was, wanneer dit was en waar dit was.

Wat wilt u dat we met uw melding doen?

Ongeldige invoer

Bent u betrokken bij de zorg (of ondersteuning) voor de betrokkene?

Nee Ja Ongeldige invoer

Indien ja: geef aan hoe u betrokken bent

Ongeldige invoer

Wat doet u allemaal? Is er bijvoorbeeld een gezins- en /of ondersteuningsplan.

Wat heeft u zelf al/nog meer gedaan?

Ongeldige invoer

Eventuele verdere toelichting

Ongeldige invoer

Ik heb kennis genomen van het privacybeleid(*)

Ja

Ongeldige invoer

(*)

Ongeldige invoer

Als uw melding compleet is, wordt deze in behandeling genomen. Het kan zijn dat naar aanleiding van een schriftelijke melding contact met u opgenomen wordt. Let op: Alleen ‘essentiële naasten van de betrokkene’ (art. 5:2 lid 5 WVGGZ) die een melding hebben gedaan, informeren we over de uitkomst van de melding. Melders die geen essentiële naasten (vertegenwoordiger, echtgenoot/geregistreerd partner/samenlevingscontract, ouder(s), de voor continuïteit van zorg essentiële naasten) zijn mogen niet worden geïnformeerd vanwege privacywetgeving (AVG).

Aanvraag Zorgmachtiging (WvGGZ)

Aanvraag Zorgmachtiging (WvGGZ)

Contactinfo

Snelle navigatie

Pagina's

Thema's

Sociale media

Deel deze pagina